一、医保年度

职工医疗保险的待遇享受年度为2023年1月1日至2023年12月31日。

二、门诊待遇

（一）普通门诊

在一个医保年度内，参保人员在符合条件的定点医药机构门诊就医，在起付标准以上、最高限额以内的部分，按照不同级别、不同类型的医药机构和不同人群，分类分级确定基本医疗保险统筹基金支付比例。

1.门诊统筹起付标准为在职职工600元，退休职工400元。

2.门诊统筹年度最高支付限额为13000元，其中在起付标准以上至3000元以内的门诊统筹支付额度，可以在 C 级门诊类定点医疗机构和定点零售药店使用。

3.门诊统筹基金按照以下比例进行支付：

（1）在职职工在符合条件的一级及基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就医的统筹基金支付比例分别为80%、75%、60%。

（2）退休职工在符合条件的一级及基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就医的统筹基金支付比例分别为90%、85%、70%。

（3）职工参保人员在符合条件的定点零售药店购药的统筹基金支付比例按照三级医疗机构比例执行，其中在职职工为60%，退休职工为70%。

（二）门诊特定项目

参保人员每一医保年度发生的符合门特结付规定的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按以下标准结付：

1.恶性肿瘤门特经过诊断认定后，分为治疗期和康复期2个阶段。

（1）治疗期：办理门特备案第一、二年为治疗期，时间为办理备案手续起至第三医保年度末。恶性肿瘤治疗期（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）住院和门特医疗费用累计在4万以内的部分，按90％的比例结付；4万以上的部分，按95%的比例结付。

（2）康复期：治疗期结束后自动转入康复期，康复期一般为四年，到期自动终止。参保人员在恶性肿瘤（康复期）使用肿瘤辅助药品和中药饮片发生的费用，在8000元限额内按90%的比例结付。

若恶性肿瘤患者在康复期内或康复期后病情出现转移复发的或医生诊断认定需要继续治疗的，凭转移复发的诊断报告和相关病历资料可重新申请办理认定手续，并享受恶性肿瘤治疗期相关待遇，同时重新计算治疗期及康复期。

2.慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）治疗的医疗费用，住院和门特医疗费用累计在4万以内的部分，按90％的比例结付；4万以上的部分，按95%的比例结付；患慢性肾功能衰竭（非透析治疗）发生的医疗费用，在8000元限额内按90％的比例结付。

慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）患者实行"透析约定管理"。患者在办理门特备案手续时，应选定透析类型（血液透析或腹膜透析）及约定医院。办妥备案手续后，其在约定医院进行选定类型的透析治疗，可划卡享受慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）门特待遇。因特殊原因需变更透析类型或医院的，应通过约定医院办理约定医院变更手续。

3.器官移植后抗排异治疗的医疗费用，住院和门特医疗费用累计在4万以内的部分，按90％的比例结付；4万以上的部分，按95%的比例结付。

4.严重精神障碍患者在门诊使用规定的抗精神病药品时所发生的费用，在5300元限额内按100％的比例结付。

5.血友病使用专科药品的费用，在10万元限额内按90％的比例结付。

6.再生障碍性贫血使用专科药品的费用，在8000元限额内按90％的比例结付。

7.系统性红斑狼疮的治疗费用，在8000元限额内按90％的比例结付。

8.肺结核的治疗费用，在8000元限额内按90％的比例结付。

9.老年性白内障的治疗费用，在3800元限额内按90％的比例结付。

参保人员在医保年度内发生符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过35万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95%。

（三）国谈药门诊保障

一个医保年度内，参保人员在国谈药定点医药机构使用国谈门诊保障用药费用支付总限额为10万元，不设起付线，参保人员先按国谈药品支付标准比例个人自付后，再由职工医保统筹基金支付90%。限额以内费用与门特及住院费用累计计算。

三、住院待遇

（一）起付标准

本地住院起付标准按不同等级医院分别确定，三级医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休人员600元；二级医院首次住院起付标准为在职职工600元，退休人员400元；一级医院首次住院起付标准为在职职工300元，退休人员200元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%；当年第三次（含）以上住院的起付标准统一为100元。严重精神障碍患者在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。

居外就医备案人员住院起付标准按本地同级医院标准确定。异地转诊备案人员住院统一固定起付线，在职职工1000元，退休人员800元。

起付标准内的医疗费用由个人自付。连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

（二）结付比例

超过起付标准以上的符合医保规定的住院费用，一个医保年度内累计在4万元以下部分在职职工由医保统筹基金按90%结付、退休人员由医保统筹基金按95%结付；4万元（含）以上均按95%结付，不设封顶线。

四、个人账户

企业在职职工和灵活就业人员按每月本人参保缴费基数的2%计算记入金额，按月正常缴费税务到账后划入。

企业退休人员按年龄段直接记入绝对额。其中70周岁以下按1350元记入；70周岁（含）以上按1550元记入。企业退休劳模在此基础上再按吴江区级200元、苏州市级400元、江苏省级600元、国家级800元增加个人账户。

机关事业退休人员的个人账户按本人月养老金的5%为基数，计算全年划入金额，按年划入。不满70周岁的以1350元/人·年为下限，70周岁以上的以1550元/人·年为下限；上限为3000元/人·年。

个人账户使用范围主要包括：

（一）用于支付参保人员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的自付和自费医疗费用，包括生育保险支付后个人负担的产前检查费用和生育医疗费用。

（二）用于支付参保人员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的自付和自费费用。

（三）用于支付参保人员购买本省及本市政府指导的、与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品的费用。

个人账户当年有结余的，按国家规定计息，可以结转使用和依法继承。

五、就医结算

（一）本地就医

参保人员在苏州市（含市区、园区、吴江区、昆山、张家港、常熟和太仓）定点医药机构就医购药，可持医保电子凭证或社会保障卡（以下简称“医保就医凭证”）直接结算，按照苏州市医保目录和政策规定享受门诊、门特、国谈药和住院相关医保待遇。

若遇医保系统升级、网络故障等原因无法直接结算的，参保人员可等医保系统网络恢复后，至相关定点医药机构办理自费转医保补结算手续。

（二）异地就医

1.直接结算

参保人员按规定办理“居外就医”或“异地转诊”备案手续后，在备案就医地（其中上海市和浙江省嘉善县属于“沪苏同城”和“长三角一体化示范区”，可“免备案”直接结算）的异地联网医疗机构就医可持医保就医凭证直接结算，政策结报比例与吴江本地一致。

参保人员未按规定办理“居外就医”或“异地转诊”备案手续，直接赴外地医保定点医院就医的，发生的符合医疗保险结付规定的医疗费用，按规定由医疗保险统筹基金按比例结付的部分，按原结付比例的80%结付报销。

2.零星报销

若遇异地就医平台网络故障等原因未能扫码或刷卡结算的，请参保人员现金垫付后至吴江各区镇医保经办点按规定办理零星报销手续。

医疗费用零星报销应当在医疗费用发生时的医保年度内办理，最长可延长至下一医保年度末。参保人员发生的上述医疗费用，列入办理报销结付手续的年度累计。

（1）报销资料

1）门急诊报销需出具：居民身份证或社会保障卡、医院收费票据、门诊处方底方或病历资料、门急诊费用清单。

2）住院报销需出具：居民身份证或社会保障卡、医院收费票据、诊断证明或出院小结、住院费用清单。

3）其它：急诊需提供急诊诊断证明或急诊病历，抢救需提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明，意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料。

4）委托他人办理的，还需提供代办人居民身份证原件。

（2）经办地址

目前全区医保经办点共14个，统一业务经办流程，统一待遇结付标准，不限范围、不限金额，统一受理；原则上不分户口所在地、参保所在地，统一就近原则经办。

1）松陵经办点（松陵街道为民服务中心）

地址：吴江区东太湖大道1299号

电话：60900118

2）开发区经办点（江陵街道为民服务中心)

地址：吴江经济技术开发区云津北路3333号

电话：63102316

3）同里经办点（同里镇为民服务中心）

地址：吴江区同里镇时代路88号

电话：63320389

4）芦墟经办点（黎里镇为民服务中心）

地址：吴江区黎里镇芦莘大道1118号

电话：63916821

5）平望经办点（平望镇行政审批局）

地址：吴江区平望镇西新街8号

电话：63661293

6）七都经办点（七都镇为民服务中心）

地址：吴江区七都镇七都大道1661号

电话：63818026

7）盛泽经办点（盛泽镇行政审批局）

地址：吴江区盛泽镇舜湖西路2099号

电话：63959364

8）震泽经办点（震泽镇为民服务中心)

地址：吴江区震泽镇十字漾路

电话：63976339

9）桃源经办点（桃源镇为民服务中心）

地址：吴江区桃源镇华盛大道306号

电话：63853003

10）北厍经办点（汾湖高新区北厍智能制造区管理办公室便民服务中心）

地址：吴江区黎里镇北厍育才路612号

电话：63246226

11）金家坝经办点（汾湖高新区苏州南站科创新城管理办公室便民服务中心）

地址：吴江区黎里镇金家坝金鼎东路1号

电话：63202037

12）黎里经办点（汾湖高新区黎里古镇开发保护区管理办公室—为民服务中心）

地址：吴江区黎里镇人民中路10号

电话：63616081

13）横扇经办点（横扇街道为民服务中心）

地址：吴江区横扇街道文广路106号

电话：63691653

14）八坼经办点（八坼街道为民服务中心） 

地址：吴江区八坼街道敬学路28号对面

电话：63361339

更多政策资讯及便民服务请关注“吴江医保”微信公众号

单位地址：苏州市吴江区开平路300号