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苏州市吴江区居民医保政策业务宣传(2023年度,苏州医保可参考)
时间:2023.01.30

一、医保年度

居民医疗保险的待遇享受年度为2023年1月1日至2023年12月31日。

二、门诊待遇

(一)普通门诊

1.一个医保年度内,非就业居民在以下定点医药机构发生符合规定的门诊医疗费用,在1200元限额以内由居民医疗保险基金按照以下比例结付:

1)一级(基层)医疗机构为65%;

2)二级医疗机构为40%;

3)三级医疗机构为35%;

4)B级零售药店为35%。

2.一个医保年度内,学生少儿、大学生在定点医疗机构及B级定点零售药店发生符合规定的门诊医疗费用,在1200元限额内由居民医疗保险基金按65%比例结付。

(二)门诊慢性病

1.糖尿病、高血压(以下简称“两病”)门诊用药

一个医保年度内,“两病”患者在普通门诊待遇使用完,在定点医疗机构发生符合规定的“两病”门诊药品费用,单病最高支付限额为2000元,同时患有“两病”最高支付限额为3000元,由居民医疗保险基金按照以下比例结付:

1)二级及以下医疗机构为55%;

2)三级医疗机构为35%。

2.类风湿关节炎、帕金森氏综合征和慢性阻塞性肺病门诊用药

一个医保年度内,类风湿关节炎、帕金森氏综合征和慢性阻塞性肺病患者,在定点医疗机构发生符合规定的门诊保障范围药品费用,分别在2500元限额内按80%的比例结付。

(三)门诊特定项目

参保人员每一医保年度发生的符合门特结付规定的医疗费用,由居民医疗保险统筹基金按以下标准结付:

1.恶性肿瘤门特经过诊断认定后,分为治疗期和康复期2个阶段。

1)治疗期:办理门特备案第一、二年为治疗期,时间为办理备案手续起至第三医保年度末。恶性肿瘤治疗期(放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗)住院和门特医疗费用累计在35万以内的部分,按90%的比例结付。

2)康复期:治疗期结束后自动转入康复期,康复期一般为四年,到期自动终止。参保人员在恶性肿瘤(康复期)使用肿瘤辅助药品和中药饮片发生的费用,在8000元限额内按90%的比例结付。

若恶性肿瘤患者在康复期内或康复期后病情出现转移复发的或医生诊断认定需要继续治疗的,凭转移复发的诊断报告和相关病历资料可重新申请办理认定手续,并享受恶性肿瘤治疗期相关待遇,同时重新计算治疗期及康复期。

2.慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析)治疗的医疗费用,住院和门特医疗费用累计在35万以内的部分,按90%的比例结付;患慢性肾功能衰竭(非透析治疗)发生的医疗费用,在8000元限额内按90%的比例结付。

慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析)患者实行"透析约定管理"。患者在办理门特备案手续时,应选定透析类型(血液透析或腹膜透析)及约定医院。办妥备案手续后,其在约定医院进行选定类型的透析治疗,可划卡享受慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析)门特待遇。因特殊原因需变更透析类型或医院的,应通过约定医院办理约定医院变更手续。

3.器官移植后抗排异治疗的医疗费用,住院和门特医疗费用累计在35万以内的部分,按90%的比例结付。

4.严重精神障碍患者在门诊使用规定的抗精神病药品时所发生的费用,在4300元限额内按100%的比例结付。

5.血友病使用专科药品的费用,在10万元限额内按90%的比例结付。

6.再生障碍性贫血使用专科药品的费用,在8000元限额内按90%的比例结付。

7.系统性红斑狼疮的治疗费用,在8000元限额内按90%的比例结付。

8.肺结核的治疗费用,在8000元限额内按90%的比例结付。

9.老年性白内障的治疗费用,在3800元限额内按90%的比例结付。

10.儿童Ⅰ型糖尿病的治疗费用,在8000元限额内按90%的比例结付。

11.儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症经过诊断认定后,办理门特待遇备案有效期一年,到期自动终止,相关治疗费用分别在8000元限额内按90%的比例结付。

在一个医保年度内,符合规定的门诊特定项目与住院医疗费用,累计35万元封顶。

(四)国谈药门诊保障

一个医保年度内,参保人员在国谈药定点医药机构使用国谈门诊保障用药费用支付总限额为10万元,不设起付线,参保人员先按国谈药品支付标准比例个人自付后,再由居民医保统筹基金支付80%。限额以内费用与门特及住院费用累计计算。

三、住院待遇

(一)起付标准

一个医保年度内,非就业居民在定点医院首次住院起付标准根据医院级别分别为:一级医院300元,二级医院500元,三级医院800元;学生少儿、大学生首次住院起付标准为500元。当年第二次住院的起付标准为首次的50%,第三次起均为100元。严重精神障碍患者在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。

居外就医备案人员住院起付标准按本地同级医院标准确定。异地转诊备案人员住院统一固定起付标准为居民800元,学生500元。

起付标准内的医疗费用由个人自付。连续住院超过180天的,每180天作一次住院结算,超过180天的部分按再次住院处理。

(二)结付比例

一个医保年度内,参保人员发生超过起付标准以上符合规定的住院费用,在35万元以内的部分,由居民医疗保险基金按年度累计分段结付。4万元(含)以下的部分,基金按75%比例结付;4万元以上至10万元(含)的部分,基金按80%比例结付;10万元以上至20万元(含)的部分,基金按85%比例结付;20万元以上至35万元(含)的部分,基金按90%比例结付。

(三)封顶线

参保人员在一个医保年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用以35万元为封顶线;超过封顶线以上的医疗费用,居民医疗保险基金不予结付。

四、就医结算

(一)本地就医

参保人员在苏州市(含市区、园区、吴江区、昆山、张家港、常熟和太仓)定点医药机构就医购药,可持医保电子凭证或社会保障卡(以下简称“医保就医凭证”)直接结算,按照苏州市医保目录和政策规定享受门诊、门慢特、国谈药和住院相关医保待遇。

若遇医保系统升级、网络故障等原因无法直接结算的,参保人员可等医保系统网络恢复后,至相关定点医药机构办理自费转医保补结算手续。

(二)异地就医

1.直接结算

参保人员按规定办理“居外就医”或“异地转诊”备案手续后,在备案就医地(其中上海市和浙江省嘉善县属于“沪苏同城”和“长三角一体化示范区”,可“免备案”直接结算)的异地联网医疗机构就医可持医保就医凭证直接结算,政策结报比例与吴江本地一致。

参保人员未按规定办理“居外就医”或“异地转诊”备案手续,直接赴外地医保定点医院就医的,发生的符合医疗保险结付规定的医疗费用,按规定由医疗保险统筹基金按比例结付的部分,按原结付比例的80%结付报销。

2.零星报销

若遇异地就医平台网络故障等原因未能扫码或刷卡结算的,请参保人员现金垫付后至吴江各区镇医保经办点按规定办理零星报销手续。

医疗费用零星报销应当在医疗费用发生时的医保年度内办理,最长可延长至下一医保年度末。参保人员发生的上述医疗费用,列入办理报销结付手续的年度累计。

1)报销资料

1)门急诊报销需出具:居民身份证或社会保障卡、医院收费票据、门诊处方底方或病历资料、门急诊费用清单。

2)住院报销需出具:居民身份证或社会保障卡、医院收费票据、诊断证明或出院小结、住院费用清单。

3)其它:急诊需提供急诊诊断证明或急诊病历,抢救需提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明,意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料。

4)委托他人办理的,还需提供代办人居民身份证原件。

2)经办地址

目前全区医保经办点共14个,统一业务经办流程,统一待遇结付标准,不限范围、不限金额,统一受理;原则上不分户口所在地、参保所在地,统一就近原则经办。

1)松陵经办点(松陵街道为民服务中心)

地址:吴江区东太湖大道1299号

电话:60900118

2)开发区经办点(江陵街道为民服务中心)

地址:吴江经济技术开发区云津北路3333号

电话:63102316

3)同里经办点(同里镇为民服务中心)

地址:吴江区同里镇时代路88号

电话:63320389

4)芦墟经办点(黎里镇为民服务中心)

地址:吴江区黎里镇芦莘大道1118号

电话:63916821

5)平望经办点(平望镇行政审批局)

地址:吴江区平望镇西新街8号

电话:63661293

6)七都经办点(七都镇为民服务中心)

地址:吴江区七都镇七都大道1661号

电话:63818026

7)盛泽经办点(盛泽镇行政审批局)

地址:吴江区盛泽镇舜湖西路2099号

电话:63959364

8)震泽经办点(震泽镇为民服务中心)

地址:吴江区震泽镇十字漾路

电话:63976339

9)桃源经办点(桃源镇为民服务中心)

地址:吴江区桃源镇华盛大道306号

电话:63853003

10)北厍经办点(汾湖高新区北厍智能制造区管理办公室便民服务中心)

地址:吴江区黎里镇北厍育才路612号

电话:63246226

11)金家坝经办点(汾湖高新区苏州南站科创新城管理办公室便民服务中心)

地址:吴江区黎里镇金家坝金鼎东路1号

电话:63202037

12)黎里经办点(汾湖高新区黎里古镇开发保护区管理办公室—为民服务中心)

地址:吴江区黎里镇人民中路10号

电话:63616081

13)横扇经办点(横扇街道为民服务中心)

地址:吴江区横扇街道文广路106号

电话:63691653

14)八坼经办点(八坼街道为民服务中心) 

地址:吴江区八坼街道敬学路28号对面

电话:63361339


更多政策资讯及便民服务请关注“吴江医保”微信公众号

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