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苏州市大病保险保障政策调整政策问答
时间:2023.01.05

1、 为什么要对我市大病保险政策进行调整?

答:一是门诊共济新规定,大病保险的费用支付口径需按照职工门诊共济规定的自付口径同步调整,才能实现职工医保门诊共济政策、大病保险政策、医疗救助政策的有效衔接;二是待遇清单新要求,需按照“先保险后救助”的原则,医疗救助对象应经基本医疗保险、大病保险支付后,方可享受医保救助待遇。三是公共服务新需求,实行一站式实时刷卡结算,提高医保结算便捷性,切实减轻群众资金垫付、手续繁琐等负担,有效提升医保的公共服务水平。

2、 政策调整后参保人员大病保险筹资标准有何变化?

答:2023年我市大病保险筹资标准以及筹资渠道,均同2022年一样,保持不变。

3、 大病保险自付费用包括哪些?

答:自付费用指参保人员就医或购药时产生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内的自付部分费用。包括:起付线,个人先行自付费用,超限价自付费用,按比例自付费用,门诊统筹限额、住院封顶线以上部分,以及其他符合规定由参保人员负担的费用。

4、大病保险合规自费费用包括哪些?

答:合规自费费用指符合大病保险目录自费费用。包括:医保药品目录内药品(西药、中成药)超限定支付范围使用费用,以及其他符合大病保险目录制定原则的费用

5 大病保险保障范围包括哪些?

答:将参保人员在医保定点医院、定点社区卫生服务中心(卫生站)和B级定点零售药店发生的自付费用以及合规自费费用纳入大病保险费用范围。

6、政策调整后大病保险保障水平有什么变化?

答:一是费用分类保障,自付费用和合规自费费用予以分类保障,并在两个通道内分别进行结算补偿,均不设置封顶线。

二是调整费用起付标准,将普通参保人员自付费用起付标准由8000元提升至10000元,远低于江苏省规定的大病保险起付标准;普通参保人员合规自费费用起付标准设定为3万元。

 

大病保险自付费用保障标准

费用分类

费用区间段

普通参保人员

支付比例

实时救助人员支付比例

自付费用

5000元(含)~1万元(不含)

/

55%

1万元(含)~3万元(含)

50%

55%

3万元(不含)~10万元(含)

60%

65%

10万元(不含)~20万元(含)

70%

75%

20万元(不含)以上

85%

90%


大病保险合规自费费用保障标准

费用分类

费用区间段

普通参保人员

支付比例

实时救助人员支付比例

合规

自费

费用

6000元(含)~3万元(含)

/

70%

3万元(不含)~5万元(含)

60%

75%

5万元(不含)~20万元(含)

70%

80%

20万元(不含)以上

85%

90%


7、大病保险政策对实时救助人员有什么政策倾斜?

答:救助人员自付费用起付标准按普通参保人员的50%设定,各费用段支付比例均较普通参保人员提高5个百分点;合规自费费用起付标准设定为6000元,各费用段支付比例均高于普通参保人员。

8、 大病保险结付方式有没有什么调整?

答:大病保险目前实行的是货币化的后补偿政策,即大病补偿是在就医结束后的次月以现金转账方式(转入个人社会保障卡银行账户)进行补偿的。调整后,大病保险结付方式调整为实时划卡,大大降低了患者的现金负担压力,增加了患者的获得感。

9、调整对参保人员有何利好?

答:一是保障费用明显增加。调整后的自付费用包含内容远大于目前,尤其是三目录个人先行自付比例费用较高的患者将明显受益;二是享受方式明显便利。由于待遇享受方式变成了实时划卡享受待遇,大大降低了患者的现金负担压力,增加了患者的获得感。三是基金使用更趋平衡。调整后,不仅费用段起付标准设计更加合理,还实现了筹资与待遇的挂钩,既提升了基金的使用效率,也保证了基金的稳健运行。

10、大市范围内在不同地方,大病保险待遇是否一致?

:调整后,苏州大市范围内大病保险待遇保持一致。一个结算年度内,参保人员在大市范围内不同地区间流动或险种转换,只需缴纳一次大病保险保费,产生的相关医疗费用累计计算,并在基本医保参保地享受大病保险补偿待遇。


(来源:苏州医保)

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