1、 为什么要对我市门诊特殊病政策进行调整?

答： 为稳步提高基本医疗保险门诊特殊病保障水平，切实减轻参保群众门诊医疗费用负担，加强和规范门诊特殊病的管理，确保医疗保险基金安全运行，根据《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔2022〕46号）要求，我市出台了《苏州市基本医疗保险门诊特殊病管理办法》（苏医保待医〔2022〕34号），明确了全市统一的门诊特殊病病种、保障水平及管理服务要求，将于2023年1月1日起实施。

2、 政策调整后，我市有哪些门诊特殊病病种?

答：调整后，职工医保共有10个门诊特殊病，居民医保共有12个门诊特殊病。               

3、我市门诊特殊病新增了哪些病种？

答：本次调整将系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核3类病种纳入职工医保门诊特殊病保障范围。将系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症6类病种纳入居民医保门诊特殊病保障范围。

4、 新增门诊特殊病的待遇是什么样的?

答：综合考虑医保基金运行情况以及周边城市新增病种的费用限额，根据省文件“基金支付比例不低于住院标准”的要求，新增门诊特殊病病种不设起付标准，基金支付比例90%，费用限额8000元。

5、原有门诊特殊病待遇是否有调整？

答：我市原有门诊特殊病待遇保持不变，其中严重精神障碍门诊特殊病待遇略有提升，职工医保参保人员在5300元限额内按100%的比例结付，居民医保参保人员在4300元限额内按100%的比例结付。

6、政策调整后我市门诊特殊病待遇该如何申请?

答：门诊特殊病认定医疗机构的专科副主任及以上医师可对参保人员门诊特殊病予以诊断和认定，并由医师或医院医保部门通过信息系统传输诊断信息报医保经办机构备案后，参保人员即可享受相应的门诊特殊病待遇。

7、哪些机构是门诊特殊病认定机构？

答：二级以上定点医疗机构可自愿申请为门诊特殊病的认定机构，按照疾病临床路径和认定标准对门诊特殊病予以认定。其中儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症认定医疗机构须为儿童专科医疗机构或在设有儿童专科综合医疗机构。具体名单可咨询各地医保经办机构。

8、门诊特殊病可以在哪些定点医药机构享受待遇？

答：符合条件的定点医疗机构可开展相应门诊特殊病治疗。

参保人员可选择能够满足就医需要的定点医疗机构作为本人门诊特殊病治疗医疗机构。门诊特殊病治疗费用可在B级及以上的定点医药机构直接划卡结付。

9、 慢性肾衰竭透析患者的治疗有没有特殊规定?

答：慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）患者实行“透析约定管理”。慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）患者在办理门特备案手续时，应选定透析类型（血液透析或腹膜透析）及约定医院。办妥备案手续后，其在约定医院进行选定类型的透析治疗，可划卡享受慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）门特待遇。因特殊原因需变更透析类型或医院的，应通过约定医院办理约定医院变更手续。

10、调整后，恶性肿瘤门诊特殊病的待遇保障水平和享受方

式有没有变化？

答：一是治疗期延长。恶性肿瘤门特经过诊断认定后，分为治疗期和康复期2个阶段。办理门特备案第一、二年为治疗期，时间为办理备案手续起至第三结算年度末。治疗期结束后自动转入康复期，康复期一般为四年，到期自动终止。

二是待遇保障水平保持不变。恶性肿瘤治疗期（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）的医疗费用，分别按职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险不同类型结付：⑴职工基本医疗保险参保人员：住院和门特医疗费用累计在4万以内的部分，按90%的比例结付；4万以上的部分，按95%的比例结付；⑵城乡居民基本医疗保险参保人员：住院和门特医疗费用累计在35万以内的部分，按90%的比例结付，超过封顶线以上的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不再支付。参保人员在恶性肿瘤（康复期）使用肿瘤辅助药品和中药饮片发生的费用，每个结算年度在8000元限额内按90%的比例结付。

11、大市范围内不同地区的门诊特殊病待遇和办理流程是否一致?

答 ：调整后，苏州大市范围内门诊特殊病待遇保持一致。实行全市统一认定标准、统一待遇标准、统一保障范围、统一管理方式。

（来源：苏州医保）