1. 2021医保年度为何要调整？

答：为使群众充分享受医保改革红利，落实国家、省、市有关医疗保险市级统筹要求，统一苏州大市医保结算年度，规定医保结算年度内各项医保待遇的标准、限额、报销比例等，做好市级统筹的基础性工作，努力增强群众医保获得感。

2. 医保结算年度是如何调整的？

答：职工医保结算年度由原来的每年4月1日至次年3月31日统一调整为每年7月1日至次年6月30日。2020年职工医保结算年度相应调整为2020年4月1日至2021年6月30日。从2021年7月1日起，职工医保结算年度为每年7月1日至次年6月30日。

非就业居民医保结算年度由原来的每年4月1日至次年3月31日统一调整为每年1月1日至12月31日。2021年非就业居民医保结算年度相应调整为2021年4月1日至2021年12月31日。从2022年1月1日起，非就业居民医保结算年度为每年1月1日至12月31日。

学生少儿、大学生医保结算年度不做调整，仍为每年1月1日至12月31日。

3. 医保结算年度调整后，对参保人员来说有什么变化？

答：对职工来说，2020医保年度由原先的12个月延长至15个月，增加了3个月，参保人员的个人账户预划金额、待遇享受起止时间以及医保待遇额度都会发生相应改变。其中个人账户预划金额和各项有封顶线的医保待遇额度均提升3个月的标准（详见下面问答），各项医保待遇享受起止时间相应调整为2020年4月1日至2021年6月30日。

对非就业居民来说，2021医保年度由原先的12个月缩短至9个月，减少了3个月，非就业居民医保待遇享受的时间起止日期也相应调整为2021年4月1日至2021年12月31日，但为了不影响参保人员的各项权益，各项医保待遇额度仍按照全年标准给付。如从2021年4月1日起，非就业居民门诊费用额度为1200元，那么尽管2020医保年度只有9个月，但是参保人员依旧可以享受全年1200元的额度。

4.职工个人账户有何变化？

答：由于2020年4月1日预划个人账户时只预划了12个月的个人账户，而2020医保年度增加了3个月，所以医保中心将在2021年4月1日对各类人员补预划2021年4-6月共3个月的个人账户。补预划以2020年度预划金额为标准，即：补预划金额=2020年度预划个人账户金额/12*3。看上去今年4月1日预划金额只有往年的四分之一，这并不是说个人账户缩水了，而且因为这次只是补预划，等到2021年7月1日才会正式预划各类人员2021年度的个人账户，也就是说，以往每年4月1日预划个人账户，今后都改到7月1日预划。另外，2020年4月1日至2021年3月31日期间办理退休审批手续的人员，在补预划账户时，依旧按照在职人员身份补预划。2021年4月1日医保中心补预划的个人账户金额将会直接增加到原有个人账户余额上。最重要的是，补预划的个人账户可以直接在各个定点医药机构刷卡实现实时结算，不影响参保人员的正常就医。对于2020年度办理医保转入的人员，转入的个人账户金额待2021年7月个人账户清算后方可使用。

例：

小张36岁，在单位工作，每月缴费基数为3368元，他2020年4月1日个人账户预划金额为3368*3%*12=1212.48元，那么2021年4月1日小李补预划的金额为1212.48/12*3=303.12元。2021年7月1日，医保中心根据小张的缴费基数预划其2021年度个人账户。

张大爷79岁，已退休，2020年4月1日个人账户预划金额为1550元，那么2021年4月1日张大爷补预划的金额为1550/12*3=387.5元。张大爷于2020年5月就医时，一次性用完了个人账户，那么等到4月1日补预划后，他又有了387.5元个人账户可以直接刷卡使用。2021年7月1日，医保中心预划张大爷2021年度个人账户，为1550元。

小李25岁，2020年9月毕业刚刚参加工作，每月缴费基数为3368元，首次参保缴费时预划了2020年度剩余月份的个人账户金额，所以他2020年度预划金额为3368*3%*7=707.28元，那么2021年4月1日小李补预划的金额为707.28/7*3=303.12元。

王阿姨49岁，在单位工作，每月缴费基数为3368元，她2020年4月1日个人账户预划金额为3368*4%*12=1616.64元,6月5日，王阿姨办理了退休手续，2021年4月1日补预划时仍根据王阿姨在职时预划金额进行计算，那么王阿姨补预划的金额为1616.64/12*3=404.16元。

小赵27岁，2021年5月从老家来苏州打工，5月份在单位入职参保，缴费基数为3368元。由于小赵以前从未在苏州参保缴费，首次参保缴费时2020医保年度还剩2个月（2021年5-6月），那么小赵2020年度个人账户的预划金额为3368*3%*2=202.08元。由于小赵首次参保缴费时间晚于4月1日，所以他不参与个人账户补预划。

5.医保结算年度调整后，居外人员个人账户社会化发放有什么变化？

答：随着跨省异地门诊实时结算范围的不断扩大，更多居外参保人员已可实现门诊联网结算。对已办理异地就医联网结算且就医地已开通门诊联网结算的参保人员，将不进行个人账户发放，异地就医人员可持省标卡直接使用个人账户结算医疗费用。符合居外退休人员个人账户发放条件的参保人员，将于2021年7月份进行居外账户发放，4月1日补预划的剩余金额也一并发放。

6.2020年度职工门诊地方补充保险有何变化？

答：由于2020职工医保年度增加了3个月，所以从2021年4月1日起，地方补充保险额度相应增加3个月额度，即：在职人员增加1000元，从4000元调整为5000元；退休人员增加1200元，从4800元调整为6000元。为保障参保人员权益，地方补充保险的起付线不变，在职仍为600元，退休仍为400元；地方补充保险的结付比例也不变。增加的地方补充保险的额度，可以在补预划的个人账户用完后直接刷卡结算，起付线只需要累计自负满一次即可。

例：在职人员小张2020年度尚未用过地方补充，2021年4月1日后小张增加了1000元额度，那么小张可以享受4000+1000=5000元的地方补充额度。2021年7月1日起，小张地方补充保险的限额仍为4000元。

退休的张大爷地方补充保险已经累计自负400元，并且地方补充保险4800元的额度已全部用完，2021年4月1日后张大爷增加了1200元额度，那么张大爷就医时只需要继续划卡结算，他就可以直接享受增加的1200元的地方补充额度。2021年7月1日起，张大爷地方补充保险的限额仍为4800元。

在职人员王阿姨个人账户已全部用完，地方补充保险已经累计自负达600元，并且4000元的额度已用了500元，2021年4月1日后王阿姨增加了1000元额度，那么王阿姨还可以享受4000-500+1000=4500元的地方补充额度。与此同时，王阿姨补预划了404.16元个人账户，王阿姨就医时继续划卡结算，待404.16元个人账户再次用完后，那么她可以直接使用地方补充剩余的4500元（由于王阿姨的2020年度地方补充自负累计已达600元起付线，因而不需要再次自负累计满600元）。从2021年7月1日起，王阿姨地方补充保险的限额仍为4000元。

7. 2020年度门诊特定项目额度如何调整？

答：由于2020职工医保年度延长3个月，所以职工有封顶线的门诊特定项目相应增加3个月额度。从2021年4月1日起，放化疗康复期额度增加2000元，调整为10000元；重症精神病额度增加750元，调整为3750元；血友病额度增加15000元，调整为75000元；再生障碍性贫血额度增加2000元，调整为10000元。最重要的是，增加的门诊特定项目的额度可以直接刷卡结算，实现待遇的无缝衔接。2021年7月1日后，门诊特定项目额度仍为调整前的额度。

尽管2021非就业居民医保年度缩短了3个月，为不影响居民参保人员权益，非就业居民各项门诊特定项目待遇仍为全年待遇，保持不变。

例：赵大爷，职工退休，在2019年1月1日办理了肿瘤放化疗治疗期的门诊特定项目，经过一个医保年度的治疗期治疗后于2020年4月1日自动进入肿瘤治疗康复期，额度为8000元，目前赵大爷已使用了6000元额度。2021年4月1日后，赵大爷增加了2000元额度，所以现在他可以使用的康复期额度为8000-6000+2000=4000元。2021年7月1日后，赵大爷的康复期额度恢复为8000元。

8. 2020年度恶性肿瘤放化疗治疗期、康复期如何变化？

答：由于结算年度调整，恶性肿瘤放化疗治疗期、康复期的起止日期也相应调整。职工医保恶性肿瘤放化疗治疗期、康复期在2021年3月31日到期的，顺延至2021年6月30日；居民医保恶性肿瘤放化疗治疗期、康复期在2022年3月31日到期的，顺延至2022年12月31日。

例：赵大爷，职工退休，在2020年1月1日办理了肿瘤放化疗治疗期的门诊特定项目，经过一个医保年度的治疗期治疗后，应于2021年4月1日进入康复期。由于2020年医保年度顺延至2021年6月30日，所以赵大爷的治疗期，所以赵大爷的治疗期增加三个月，顺延至6月30日，7月1日开启2021年职工医保年度后，赵大爷才进入康复期。

9.2020年度职工住院医疗费用结付有什么变化？

答：2020职工医保年度（2020年4月1日至2021年6月30日），职工住院起付线、结付比例、住院次数累计、住院费用累计等，都以一个医保年度为单位进行计算。如：住院起付线，结付比例保持不变。住院次数、住院费用均在15个月内进行累计。

例：在职人员小王分别于2020年5月1日、7月1日、9月1日三次住院治疗，三次住院费用累计达5万元，假设小王2021年5月1日再次住院复查，那么这是他2020年度的第四次住院，起付线为100元，住院费用累计在5万元基础上继续累计，结付比例为95%。

10.2021年度职工地方补充保险待遇有什么调整？

答：2021年7月1日起，职工地方补充保险结付比例调整为：一级及基层医疗机构在职职工80%，退休人员90%；二级医院在职职工75%，退休人员85%；三级医院在职职工60%、退休人员70%。

11.医保结算年度调整后，非就业居民申报缴费期有什么变化？

答：2021年度苏州市区非就业居民申报缴费期保持不变，仍为1月10日至3月25日。从2021年9月起，参保人员于每年9月至11月申报缴纳下一年度非就业居民医疗保险费。

例：苏州市区户籍的李阿姨，在2021年1月10日至3月25日期间申报缴纳2021年度非就业居民医保费后，可以享受2021年度（2021年4月到12月）医保待遇。从2021年9月份开始，李阿姨要在每年9月至11月期间申报缴纳下一年度（每年1月至12月）的非就业居民医保费后，才可以正常享受下一年度的非就业居民医保待遇。

12.2021年度非就业居民门诊医疗费用待遇有哪些政策调整？

答：2021年4月1日起，非就业居民普通门诊统筹额度从1000元增加至1200元。非就业居民可选择1家定点社区卫生服务机构或乡镇等基层医院，双方签订《苏州市区居民医疗保险门诊医疗服务协议》后，发生的符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用，在1200元限额内按65%结付；未签约且在一级医院及基层门诊医疗机构就诊的，按55%结付。

13.2021年度非就业居民参保人员住院医疗费用待遇有哪些调整？

答：2021年4月1日起，非就业居民参保人员每一结算年度的住院起付标准为市级及市级以上医院800元，区（县）级医院、专科医院500元，乡镇等基层医院300元。当年度第二次住院起付标准为首次住院的50%，第三次及以上住院起付标准均为100元。

非就业居民累计住院和门诊特定项目医疗费用封顶线从20万元提高至35万元，其中4万元以内的部分，医保基金结付75%；4万元至10万元的部分，医保基金结付80%；10万元至20万元的部分，医保基金结付85%；20万元至35万元的部分，医保基金结付90%；超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不予结付。

尽管2021非就业居民医保年度缩短了3个月，为不影响居民参保人员权益，非就业居民住院起付线、结付比例、住院次数累计、住院费用累计、住院封顶线等保持不变，仍以一个医保年度为单位进行计算。如：居民的住院起付线、结付比例、住院封顶线均保持不变，住院次数、住院费用均在9个月内进行累计。

    14. 医保结算年度调整后，零星报销有什么变化？

答：职工基本医疗保险参保人员2020医保年度医疗费用零星报销时间延长至2021年6月30日，也就是说，2021年6月30日前都可以报销2020年度的医疗费用，期间报销费用都计入2020医保年度。

非就业居民参保人员2021医保年度医疗保费零星报销时间截止到2021年12月31日，较以往缩短了3个月，有报销需要的非就业居民参保人员应当尽快报销相关费用，2022年1月1日后的报销费用计入2022年度。

    参保人员可以通过“苏州医保”微信公众号申办“不见面”零星报销。具体查询路径为：掌上大厅-在线办事-零星报销。

15.2021医保结算年度调整后，实时救助如何调整？

答：由于2020职工医保年度增加了3个月，医疗实时救助年度结算周期也相应顺延3个月，正常享受实时医疗救助待遇的职工医保参保人员在2021年3月31日到期的，顺延至2021年6月30日。

由于2020职工医保年度增加了3个月，从2021年4月1日起，2020年度职工实时救助额度增加3个月的标准，即增加500元，从2000元调整为2500元。更重要的是，增加的实时救助额度可以直接刷卡结算。

享受实时救助的非就业居民医保参保人员，2021救助年度为2021年4月1日至2021年12月31日，尽管时间缩短了3个月，但救助待遇的额度仍然享受2000元的全年度救助待遇，结付比例也保持不变。

例：王阿姨是参加职工医保的实时医疗救助对象，如果从2021年4月1日起，王阿姨继续为符合规定的参加职工医保的实时救助对象，其2020医保年度门诊自负医疗救助限额从2021年4月1日起，增加500元，即王阿姨2020医保年度门诊自负费用救助限额为2500元，按85%救助。如果之前2000元的额度王阿姨已经使用了1200元，从2021年4月1日起，那么王阿姨可以使用的实时救助额度为2000-1200+500=1300元，王阿姨就医时直接刷卡结算就可以继续使用剩余的救助待遇额度。

16.参保人员可以从哪些渠道了解医保相关内容？

答：1、关注“苏州医保”微信公众号。在掌上大厅-综合查询栏目可以查询药品、诊疗、材料三大目录，医保待遇和医保缴费情况等信息；在掌上大厅-在线办事栏目可以自助办理医疗费用零星报销、生育费用报销、异地就医备案、医保转移、居民医保参保登记等业务。

2、登录苏州市医疗保障局官网。http://ybj.suzhou.gov.cn.

3、前往市区各级医（社）保经办机构办事大厅或致电咨询。